ブルーレイ・ディスク動画復旧依頼書 ※本文を印刷、記入しメディアと一緒にお送りください

◆ふりがな                        ◆ご記入日      年    月    日
◆お名前              印
◆会社名                     部署名           役職名
◆ご請求先宛名
◆ご住所  □ 自宅  □ 勤務先
 〒    −      都道
               府県
◆ご連絡先   □ 自宅  □ 勤務先
 ○ TEL     −    −       ○ FAX      −    −
 ○ 携帯                  ○E mail
 録画機器やメディアに関する事項
◆録画機器の種類
   □家庭用ビデオレコーダー
   □ビデオカメラ 
   □パソコンで記録した動画
◆メーカー名
   □ソニー            □Panasonic
   □HITACHI          □TOSHIBA
   □その他(                        )
◆メディアの種類
  □BD-R  □BD-RE  □BD-R DL  □BD-RE DL
◆メディアの容量及び使用面
 □7.5GB(8cm)  □25GB  □50GB(2層)
◆画面サイズ縦横比率: □4:3  □16:9(ワイド)  

復旧希望映像に関する事項 ( 詳しくお書き下さい。 )

◆最終録画・月日:      年    月    日頃   □不明

◆復旧を希望する映像・シーン: ( 例:「子供の成長記録」など、具体的に記載してください。 )

◆状況 (再生不能となった状況や現在の状況を記入してください。)
希 望 事 項
 □お見積書の送付を希望 ※見積書は復旧動画ディスクと一緒に送付します。
   ※料金は、容量25GB迄のBD-R/REが¥25.200- 容量50GB BDR/RE DL品は¥35,700-となります。
   ※複数ご依頼の場合は2枚めからは¥14,700-が追加、DL2層50GBタイプは¥17,850-が追加となります。
 □途中経過報告を希望:□メールで希望 □一般電話へ連絡 □携帯電話 □FAXで希望
   指定時間:     〜      
 □配達指定の希望有り:□午前中 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時
 □貴社で復旧不可能な場合は他社を紹介して欲しい。
◆ご連絡メモ
◆当社からの連絡事項
 ★ 復旧完了動画映像は、当社で用意したBD-Rディスクにコピーしお送りします。
 ★ 元ディスクは必ず返却致します。

 ★ 料金のお支払いは、復旧ディスクを受け取り再生確認後、郵便局又は銀行からの振り込み下さい。
    ご連絡、送付先  「データ復旧.com」 〒019-1701  秋田県大仙市神宮寺字本郷下 50−3
                電話 050-3458-5542    Email mail@fukkyuu.com