ブルーレイ・ディスク動画復旧依頼書　※本文を印刷、記入しメディアと一緒にお送りください

◆ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◆ご記入日　　　　　　年　　　　月　　　　日
◆お名前　　　　　　　　　　　　　　印
◆会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部署名　　　　　　　　　　　役職名
◆ご請求先宛名
◆ご住所　　□　自宅　　□　勤務先
　〒　　　　−　　　　　　都道
　　　　　　　　　　　　　　 府県
◆ご連絡先　　　□　自宅　　□　勤務先
　○ ＴＥＬ　　　　　−　　　　−　　　　　　　○ ＦＡＸ　　　　　　−　　　　−
　○ 携帯　　　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｅ ｍａｉｌ
　録画機器やメディアに関する事項
◆録画機器の種類
　　　□家庭用ビデオレコーダー
　　　□ビデオカメラ　
　　　□パソコンで記録した動画		 ◆メーカー名
　　　□ソニー　 　　　　　　　　　　□Panasonic
　　　□HITACHI　　　　　　　　　　□TOSHIBA
　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆メディアの種類
　　□BD-R　　□BD-RE　　□BD-R DL 　□BD-RE DL		 ◆メディアの容量及び使用面
　□7.5GB（8cm）　　□25GB　　□50GB（2層）
◆画面サイズ縦横比率：　□４：３　　□１６：９（ワイド）　　

復旧希望映像に関する事項　（　詳しくお書き下さい。 ）

◆最終録画・月日：　　　　　　年　　　　月　　　　日頃　　　□不明

◆復旧を希望する映像・シーン： （ 例：「子供の成長記録」など、具体的に記載してください。 ）
◆状況 （再生不能となった状況や現在の状況を記入してください。）
希 望 事 項
　□お見積書の送付を希望　※見積書は復旧動画ディスクと一緒に送付します。
　　　※料金は、容量25GB迄のBD-R/REが￥25.200-　容量50GB BDR/RE DL品は￥35,700-となります。
　　　※複数ご依頼の場合は2枚めからは￥14,700-が追加、DL2層50GBタイプは￥17,850-が追加となります。
　□途中経過報告を希望：□メールで希望　□一般電話へ連絡　□携帯電話　□FAXで希望
　　　指定時間：　　　　　〜　　　　　　
　□配達指定の希望有り：□午前中 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時
　□貴社で復旧不可能な場合は他社を紹介して欲しい。
◆ご連絡メモ
◆当社からの連絡事項
　★　復旧完了動画映像は、当社で用意したBD-Rディスクにコピーしお送りします。
　★　元ディスクは必ず返却致します。
　★　料金のお支払いは、復旧ディスクを受け取り再生確認後、郵便局又は銀行からの振り込み下さい。
　　　　ご連絡、送付先　　「データ復旧.com」　〒019-1701　　秋田県大仙市神宮寺字本郷下　５０−３
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　050-3458-5542 　　　Ｅｍａｉｌ mail@fukkyuu.com